东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局 东营市物价局

关于印发东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算办法的通知

东人社规〔2018〕3号

各县区人力资源社会保障局、财政局、物价管理办公室，东营经济技术开发区、东营港经济开发区相关部门，各协议管理医疗机构：

    为进一步健全我市按病种分值结算办法，规范医保基金支付流程，提高医保基金使用效率，切实保障医保基金安全运行，结合我市实际，制定了《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

                                                               东营市人力资源和社会保障局  

                                                               东营市财政局   东营市物价局

                                                                     2018年7月6日

 

（此件主动公开）

 

 

东营市基本医疗保险住院费用

按病种分值结算办法

 

第一章 总 则

 

第一条 为进一步完善基本医疗保险支付制度，保障参保人合理医疗需求，提高基本医疗保险基金使用效率，根据基本医疗保险支付方式改革相关要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市确定的协议管理医疗机构（以下简称“医疗机构”）与社会保险经办机构之间结算城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院费用，适用本办法。

第三条 本办法所称按病种分值结算，是指社会保险经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议管理医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议管理医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对各协议管理医疗机构的基本医疗保险住院费用进行的预结和结算。

第四条 按病种分值结算管理工作遵循总额控制、预算管理、分级负责的原则。

第五条 具体病种分值执行《关于印发东营市基本医疗保险病种分值的通知》（东人社字〔2016〕115号）相关规定。肿瘤类疾病中的放疗、化疗、射频消融治疗、介入治疗、靶向治疗等治疗方式和精神类疾病以及国家、省、市规定按其他方式结算的病种（具体病种另行确定），不适用本办法。

第六条 社会保险经办机构对医疗机构的基本医疗保险费用实行季度预结、年度结算的模式。

第七条 参保人在医疗机构发生的合规住院费用报销标准，分别按照现行东营市城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法的影响。

 

第二章 基本医疗保险基金预算

 

第八条 基本医疗保险基金预算草案由各级社会保险经办机构编制，同级人社部门审核汇总。人社部门将审核汇总后的基本医疗保险基金预算草案送同级财政部门审核，由财政、人社部门联合报本级人民政府审批后,提交本级人大常务委员会批准。批准后由财政部门按规定批复基本医疗保险基金预算。

第九条 年度收支预算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则编制。分为医疗保险个人账户基金（职工医保）和基本医疗保险统筹基金。

在提取风险基金（调剂金）的基础上，基本医疗保险统筹基金扣除普通门诊支出、门诊慢性病支出、异地联网结算支出和零星报销支出、长期照护保险支出、大病保险支出及病种分值结算外的住院支出后，确定病种分值结算支出预算总额。

基本医疗保险统筹基金预算需列明普通门诊支出、门诊慢性病支出、异地联网结算支出、长期照护保险支出、大病保险支出及病种分值结算支出等子项目支出预算，以便预算批复后执行。

社会保险经办机构严格按照批复预算执行，每月向同级财政部门和人社部门报告基本医疗保险基金预算执行情况，预算执行情况表另文下达。每月月初，各级公立医疗机构向同级财政部门报送会计报表。

第十条 年度执行中，病种分值结算支出外的其他支出出现超支或结余，应在病种分值年度结算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他支出与病种分值结算支出的调剂使用，确保当年基本医疗保险基金的总额控制与最大限度利用。

第十一条 基本医疗保险统筹基金子项之间预算调整事项，其中涉及普通门诊支出、异地联网结算支出及零星报销支出调整，各级社会保险经办机构需报同级人社部门批准调整；涉及门诊慢性病支出、长期护理保险支出、大病保险支出及病种分值结算支出调整，各级社会保险经办机构需报同级财政部门批准调整。

基本医疗保险统筹基金与个人账户基金之间预算调整事项，社会保险经办机构需报财政部门批准调整。

第十二条 年度执行中涉及预算追加追减事项,由人社部门编制预算追加追减方案，报同级财政部门审核汇总。财政部门将审核汇总的预算追加追减方案，按程序报财委会批准后，按要求报同级人大常务委员会批准。

第十三条 对二级及以上医疗机构及不实行药品零差率的一级医疗机构实行分值目标控制。每年年初，市社会保险经办机构以当年预算批复的可支配资金总量和近三年各医疗机构病种分值总和占全市分值比为基础，结合上年度医疗机构年度考核结果、收治患者难度(CMI)等情况，合理制定各医疗机构病种分值总量控制目标和全市分值总量，报市人社部门、财政部门审核批准后执行。

第十四条 各级医疗机构分值控制目标由各级社会保险经办机构根据本县区实际情况制定，各级社会保险经办机构按照各级核准分值进行结算。

第三章 结算分值

 

第十五条 因医疗技术发展、新药使用、物价调整等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市社会保险经办机构组织专家论证调整病种分值，报市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门批准后执行。

第十六条 市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定医疗机构等级系数。医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或者运行过程中出现等级系数偏差过大的情形时，市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门根据当年和前两年运行数据对医疗机构的等级系数进行调整。

第十七条 市社会保险经办机构根据年度分值目标合理估算年度预算分值单价，经市人社部门审核后，报财政部门审批。

第十八条 对于因病情危重、治疗复杂、长期住院等导致实际垫付额超过分值结算额2.5倍及以上的超额病例，以其垫付额为基础计算核定其分值，公式为:超额病例分值=(垫付额÷病种分值预结算额-2.5+1)×该病种分值。

对于因低标准入院、治疗中断等原因导致实际垫付额小于分值结算额0.4倍的低额病例，以其垫付额为基础计算核定其分值，公式为: 低额病例分值=(垫付费用÷该病种分值预结算额×（1-0.4+垫付费用÷该病种分值预结算额）)×该病种分值。

病种分值预结算额=该病种分值×年度预算分值单价×医疗机构等级系数×待遇系数（职工）；

第十九条 未公布分值病例以其垫付额为基础计算核定其分值，公式为：未公布分值病例分值=垫付额÷上年度分值单价。医疗机构因过度医疗造成大额特殊病例的或故意不对应病种分值的，社会保险经办机构按应对应分值的80%予以结算。

第二十条 市、县区社会保险经办机构根据各医疗机构结算期内收治的城镇职工及城乡居民病种分值总和以及相应的等级系数，按季度计算医疗机构结算分值。

 

第四章 季度预结算和按季拨付

 

第二十一条 病种分值结算费用实行按季拨付。每年第一季度，各级社会保险经办机构向同级财政部门申请结算上年病种分值年度费用及预结本季度病种分值费用。结算上年病种分值年度费用，依据上年考核后的全年分值总量结合预算调整后可用于病种分值的可支配资金确定全年分值单价，并根据上年预拨情况进行结算。预结第一季度费用依据上年年度分值单价和本季度各医疗机构病种分值目标控制任务结算，各级社保经办机构提供各医疗机构病种分值年度结算及季度预结相关拨款依据，同级财政部门依据预算和结算情况拨付资金。

其他季度依据上一季度季度分值总量和分值单价，预结本季度各医疗机构病种分值结算费用，财政部门根据预算进度，结合社会保险经办机构提供的季度预结情况拨付。

第二十二条 社会保险经办机构收到季度拨款后，按照季度预结情况及时拨付到各相关医疗机构，并按实际拨付数反映支出，不得列入往来款项。

第二十三条 各医疗机构应于患者出院结算3日内上传出院第一诊断（主要诊断），并于每季度前10个工作日内，将上季度出院的参保职工和参保居民结算资料按参保地分别报市、县区社会保险经办机构。社保经办机构与医疗机构的结算时间以参保人在医疗机构的结算时间为准。

第二十四条 市社会保险经办机构每季度根据全市可用于分配的城乡居民病种分值结算资金和各医疗机构居民病种结算分值总和，计算当季度分值单价，城镇职工和城乡居民实行同分同价。

季度分值单价=全市季度可用于分配的城乡居民病种分值结算资金÷季度居民病种分值总和。

第二十五条 季度住院预算支出额大于医疗机构实际垫付额时，按实际垫付额计算分值单价；季度住院预算支出额小于医疗机构实际垫付额时，按季度住院预算支出额计算季度分值单价，年度结算时统算。

第二十六条   城镇职工住院费用按照病种分值结算时，根据城镇职工与城乡居民的待遇差别和医疗需求差别，按照医疗机构的级别乘以相应的待遇系数。每年年度结算时，为保障基金合理利用，市社会保险经办机构根据基金收支情况，合理测算城镇职工医保待遇系数，经市人社部门审核后，报同级财政部门审批。

第二十七条   市、县区社会保险经办机构按照预算进度，结合季度分值单价和各医疗机构季度分值总和计算情况，与各医疗机构结算。

第二十八条 医疗机构季度按分值预结算额＝各医疗机构季度居民病种结算分值总和×等级系数×当季分值单价+各医疗机构季度职工病种结算分值总和×等级系数×当季分值单价×待遇系数。

医疗机构季度按分值预结算额大于医疗机构季度实际垫付额时，按医疗机构季度实际垫付额拨付医疗机构，医疗机构季度按分值预结算额小于医疗机构季度实际垫付额时，按医疗机构季度按分值预结算额拨付医疗机构。

 

第五章 年度结算

 

第二十九条 年度结算时，按照各医疗机构实际分值总量与控制目标的关系，核加（减）其结算分值总量。结算时间以参保人在医疗机构的结算时间为准，年度周期为每年1月1日至当年12月31日。

第三十条 医疗机构实际分值总量小于控制目标70%的，按实际分值总量进行结算。

控制目标×70%≤医疗机构实际分值总量＜控制目标×80%的，结算分值总量=医疗机构实际分值总量+（控制目标-医疗机构实际分值总量）×20%；

控制目标×80%≤医疗机构实际分值总量＜控制目标×90%的，结算分值总量=医疗机构实际分值总量+（控制目标-医疗机构实际分值总量）×10%；

控制目标×90%≤医疗机构实际分值总量＜控制目标×100%的，结算分值总量=医疗机构实际分值总量+（控制目标-医疗机构实际分值总量）×5%；

控制目标×100%≤医疗机构实际分值总量＜控制目标×110%的，结算分值总量=控制目标+（医疗机构实际分值总量-控制目标）×60%；

控制目标×110%≤医疗机构实际分值总量＜控制目标×120%的，结算分值总量=控制目标+控制目标×10%×60%+（医疗机构实际分值总量-控制目标×110%）×50%；

控制目标×120%≤医疗机构实际分值总量的＜控制目标×130%的，结算分值总量=控制目标+控制目标×10%×60%+控制目标×10%×50%+（医疗机构实际分值总量-控制目标×120%）×40%；

控制目标×130%≤医疗机构实际分值总量，超过控制目标30%以上部分，每增长10%的部分按10%比例递减折分。

市人社局、市财政局根据具体运行情况，适时调整分值折算比例。

第三十一条 年度末，社会保险经办机构与人社部门、财政部门对各医疗机构进行年度考核。人社部门、财政部门依据考核结果确定考核系数。次年1月份，根据病种结算分值及年度考核情况对医疗机构进行年度结算。

第三十二条 城乡居民和城镇职工年度分值结算分别按照以下公式计算：

年度分值单价＝全市居民年度病种分值结算支出总额÷当年度全市居民病种分值总和。

医疗机构居民年度分值结算额＝年度分值单价×该医疗机构年度居民病种结算分值总和×等级系数×〔1-10%×（1-年度考核系数）〕

医疗机构职工年度分值结算额＝年度分值单价×该医疗机构年度职工病种结算分值总和×等级系数×待遇系数×〔1-10%×（1-年度考核系数）〕

第三十三条 年度分值结算额（包括城镇职工和城乡居民）小于该医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算额进行结算；年度分值结算额大于该医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的105%且不超过年度分值结算支出额进行结算。

 

第六章 监督管理

 

第三十四条 各医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗原则，严格执行首诊负责制和出、入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合入、出院条件的参保人住院或提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。对经查实违反相关规定的，按相关规定处理后，计入年度考核结果。

第三十五条 各医疗机构应严格控制参保人个人全额自费（目录外费用）负担比例和转外就医比例，对于目录外药品、诊疗项目及限价的高值耗材的名称、数量等详细情况应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用。高值耗材的报销按照限价规定执行。

社会保险经办机构定期公布各医疗机构的个人全额自费（目录外费用）负担比例情况并纳入年度考核项目。各医疗机构的个人全额自费（目录外费用）负担比例与病种分值结算资金挂钩。

第三十六条 各医疗机构应严格控制检查项目、检查次数及使用目录外药品。检查费用依据检查阳性比率等因素确定合理性。各社会保险经办机构定期公布各医疗机构的检查费用比例、目录外用药比例并纳入年度考核项目。各医疗机构出现不按规定垫支费用，不退患者押金，住院费用不联网结算情形的，视情节轻重扣减相应病种分值结算资金。

第三十七条 各医疗机构应按照社会保险经办机构要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保职工和参保居民的就医信息，作为社会保险经办机构年初拨款、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据。未按要求实现信息系统对接的医疗机构，将按照规定解除服务协议。

第三十八条 完善病种分值对照诚信机制。各医疗机构应按照国际疾病分类（ICD-10）标准，规范、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传出院第一诊断（主要诊断），发现诊断升级和高套分值的，结算时按照相关文件进行处理。

第三十九条 完善医疗机构互审制度。社会保险经办机构每季度组织部分医疗机构人员，对各医疗机构上报的结算资料进行互审，重点审核因病情危重、治疗复杂、长期住院、未公布分值等折算分值的病例，对审核发现的违规收费、不合理施治产生的费用，社会保险经办机构扣减相应分值。

第四十条 完善医疗机构分值奖励机制，审核方发现被审方有上述违规病例的，并查证属实的，对审核方所在的医疗机构给予分值奖励，所需分值从被审方所扣分值中安排。

第四十一条 完善医疗机构年度考核制度。完善与按病种分值结算办法相配套的年度考核办法，采取定期考评与日常稽查相结合的形式，通过住院管理、医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等多项指标，对医疗机构全年的医疗保险工作进行客观、公正、全面的考核评价，科学确定医疗机构年度考核系数。

第四十二条 人力资源社会保障部门及其所辖社会保险经办机构工作人员，在按病种分值结算管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第七章 附 则

 

第四十三条 本办法由市人力资源和社会保障局、市财政局、市物价局根据施行情况适时修订和补充。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障局、市财政局、市物价局负责解释。

第四十五条 本办法自2018年8月6日起施行，有效期至2022年12月31日。《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》（东人社字〔2015〕6号）同时废止。 

(转自东营市人力资源和社会保障局官网)